Enfermedades recién diagnosticadas en Dubái: ¿qué hacer?

¿Qué hacer si su seguro no cubre una enfermedad recién diagnosticada en Dubái?

Tener seguro de salud en Dubái ya no es solo una cuestión de conveniencia, sino una obligación legal. Detrás de la velocidad, el avance tecnológico y los altos estándares del sistema de salud de la ciudad, se encuentra un marco precisamente regulado de seguros. No obstante, puede ocurrir que un asegurador no cubra parte de los costos de tratamiento de una enfermedad recién diagnosticada; en tales casos, es crucial conocer sus derechos y las posibilidades de presentar una queja.

Antecedentes Legales en Dubái

El sistema de seguros de salud en Dubái está regulado por la Ley de Seguros de Salud de Dubái No. 11/2013. Una de sus disposiciones clave, el Artículo 13 (3), estipula que "el asegurador debe asegurar por todos los medios disponibles que el asegurado reciba completamente los derechos establecidos en la póliza de seguro de salud". Esto significa que el asegurador no puede negarse a prestar un servicio contractual citando generalidades o razones vagas.

Además, el Artículo 20 enfatiza que el asegurador está obligado a cubrir los costos de los tratamientos indicados en la póliza, independientemente de si el paciente pudo hacer valer su reclamación de reembolso de los costos del tratamiento por otros medios legales. Esto garantiza que la persona afectada reciba la atención necesaria rápida y sin obstáculos.

Primer Paso: Revisar la Póliza de Seguros

Si se diagnostica una enfermedad, el primer paso siempre es revisar en detalle la póliza de seguro existente. Algunos paquetes de seguro pueden excluir ciertos tratamientos o solo permitir servicios con proveedores específicos. En otros casos, la póliza puede contener períodos de espera (por ejemplo, seis meses) después de los cuales ciertos beneficios se vuelven válidos.

Es importante destacar que un asegurador no puede negarse a realizar un tratamiento únicamente porque la enfermedad ha aparecido recientemente. La decisión siempre debe basarse en los términos específicos de la póliza.

Segundo Paso: Queja al Asegurador

Si cree que el asegurador se niega injustificadamente a cubrir un tratamiento, puede presentar una queja por escrito directamente a ellos. Es recomendable adjuntar lo siguiente a la queja:

- El diagnóstico médico,

- La recomendación del tratamiento,

- y cualquier factura o documentación médica relacionada.

El asegurador está obligado a investigar la queja y responder en un plazo razonable.

Tercer Paso: Contactar con la Corporación de Seguros de Salud de Dubái

Si el asegurador no responde de manera sustantiva o continúa rechazando el reclamo legítimo, el siguiente paso es contactar a la Corporación de Seguros de Salud de Dubái (DHIC). La DHIC forma parte de la Autoridad de Salud de Dubái (DHA) y es responsable de resolver disputas de seguros.

Antes de presentar una queja, es importante considerar las reglas de la Decisión Administrativa 78/2022, especialmente los puntos en el Artículo 28 (b). En consecuencia, la queja debe:

- Incluir los datos personales del reclamante,

- Describir el problema de manera clara y detallada,

- Adjuntar todos los documentos relacionados,

- Ser presentada en árabe o en ambos idiomas, árabe e inglés,

- y cumplir con los requisitos formales establecidos por la DHIC.

La decisión de la DHIC tiene peso legal, y a menudo es obligatorio presentar el conflicto ante la DHIC antes de cualquier procedimiento judicial o de arbitraje. Este proceso puede no solo ser más rápido, sino que también puede ayudar a resolver la relación entre el cliente y el asegurador sin la intervención de la corte.

Casos Especiales y Excepciones

Puede suceder que el asegurador trate una enfermedad recién diagnosticada como una "condición preexistente", especialmente si los primeros síntomas aparecieron anteriormente. En tales situaciones, los aseguradores a menudo intentan referirse a puntos de política que excluyen el tratamiento para condiciones preexistentes.

Sin embargo, si la enfermedad fue documentadamente diagnosticada por primera vez durante el período de seguro actual, el asegurador está obligado a cubrir el tratamiento, siempre y cuando no esté excluido en la póliza.

Consejos Útiles para los Afectados

No lo deje pasar: Después de la primera negativa, muchos no siguen adelante con la queja, a pesar de que algunas reclamaciones se rechazan únicamente por falta de documentación adecuada.

Documente todo: Conserve diagnósticos, planes de tratamiento, respuestas del asegurador y correos electrónicos.

Evite enfoques emocionales: El manejo de quejas es un procedimiento formal, es aconsejable escribir una carta de queja objetiva y bien estructurada.

Consulte a un experto legal: En caso de duda, podría valer la pena buscar el asesoramiento legal independiente, especialmente si el asegurador regularmente se niega a los tratamientos.

Resumen

En Dubái, el sistema de seguros de salud está altamente regulado y protege fundamentalmente los intereses del asegurado. Si un asegurador no está dispuesto a cubrir el tratamiento de una enfermedad recién diagnosticada, el cliente tiene derecho a primero presentar una queja y, si es necesario, recurrir a la DHIC. Es crucial que la persona afectada revise exhaustivamente su póliza de seguro y documente cada paso. La transparencia del sistema de Dubái y el funcionamiento de las autoridades reguladoras aseguran que las reclamaciones legítimas puedan hacerse valer en última instancia.

(Fuente del artículo: Basado en el Artículo 13 (3) de la Ley de Seguros de Salud de Dubái No. 11 de 2013.)